En utfordring på vakt
Alarmen går. Det er hjertestans på hjertemedisinsk sengepost. Jeg ankommer og HLR er i gang. Rytmen er PEA. Min oppgave er å sikre luftvei.
Jeg går til hodeenden og planlegger intubasjon, men får ikke innsyn ved laryngoskopi. Situasjonen blir verre: det hoper seg opp blod i munnen. Jeg får ikke sugd rent med det tilgjengelige suget. Jeg forsøker maske-bag og etterhvert larynksmaske uten å være overbevisende resultat. Etterhvert kommer det fram at pasienten er innlagt for en dekompensert aortastenose, og videre HLR anses futil. Pasienten erklæres død.
Dette var naturlig utfall av PEA og dekompensert aortastenose. Men for meg så var det noe annet: en mislykket luftvei.
I slike situasjoner vet jeg om tre forskjellige perspektiver av ulik nytte:
Selvbebreidelse
«You had one job».
Oppgaven var å sikre luftveien. Jeg har trent hele karrieren på dette. Likevel klarte jeg det ikke når det virkelig gjaldt. Med dette perspektivet følger følelsen av udugelighet som kan ende i utbrenthet.
Bagatellisering/bortforklaring
«Feilen er ikke på meg. Selvfølgelig kan ikke alvorlige aortastenoser resusciteres. At det er status HLR+ er i seg selv en feil.»
Det er en viss sannhet i utsagnet. Med dette perspektivet kan man unngå selvbebreidelse, men er likevel lite produktivt for videre utvikling.
Øvende holdning
«Skjebnen har gitt meg en gave.»
Gaven er å servert en kritisk situasjon hvor jeg kunne gjøre hva som helst uten at det påvirket sluttresultatet.
Vanligvis prøver vi å lykkes fra case til case. Korte scenarier hvor vi gjør det enten bra eller dårlig. Problemet er selvbebreidelsen og motivasjonstap om man mislykkes. Ved å endre perspektivet til en øvende holdning så vrir vi på realiteten. Målet er ikke lengre å lykkes i det korte løp, men å prøve å bli bedre i det lange løp. Perspektivet strekker seg over hele ditt liv. Korte scenarier er nå en vadestein på vei mot utmerkelse og resultatene blir irrelevante så lenge du husker på det sanne målet – vi øver oss på å bli bedre. Dette perspektivet er inspirert av stoisk filosofi.
«Motstand for handling fremmer handling. Det som skulle stenge veien, blir selve veien.»
– Marcus Aurelius
Er det ikke inspirerende? (Med mindre du er venstre ventrikkel ved aortastenose.)
Vi kan ikke kontrollere verden rundt oss og vi kan ikke kontrollere resultatene våre. Men vi kan prøve, og vi kan kontrollere holdningen vår. Ved å ha en øvende holdning vil vi alltid lykkes.
Øvende holdning – en demonstrasjon
Så hva slags konkrete læringsmomenter kom det fra denne nyttige, men litt rare, øvelsen?
Jeg leste om andres lignende erfaringer og anbefalinger. Emosjonene sveivet hjernen i gang, så i slike situasjoner er lesing enkelt. Hjernen var tørst på å finne løsninger. Men tankene var samtidig veldig urolige og negative. En teknikk for å få orden på tankene er å skrive ned tankene, f.eks. i form av en dagbok. Etter jeg gjorde det kom verdifulle momenter fram:
Det nærmeste jeg har vært en CICO-situasjon.
Dette var mer enn bare en aspirasjon. Dette var en uventet, vanskelig luftvei med etablert hypoksi. Konteksten med pågående HLR på bortebane gjør at de vanlige strategiene fra operasjonsstuen – dobbelt sug, preoksygenering – ikke gjelder. Vanlige monitorer, utstyr og forberedelser er ikke tilgjengelig. Uventet vanskelig luftvei kan også være en «normal luftvei» i en uventet, vanskelig setting. Det var etablert hypoksi, og oksygenering var ikke mulig med det tilgjengelige ressursene. En «Can’t intubate, can’t oxygenate»-situasjon, og indikasjon for cricothyrotomi. En sjelden og kritisk situasjon. Verdifull erfaring å ha med seg videre.
Luftvei ved hjertestans er – som alt annet – kontekstavhengig.
Luftveishåndtering ved hjertestans har nyanser. Vi trener ofte på hjertestans, men scenariet er ofte de første minuttene etter VF. Suksessfaktoren er tidlig defibillering, og HLR som bridge til ROSC. Hvor annerledes er ikke luftveisstratergien i en slik situasjon sammenlignet med f.eks. PEA etter lungeemboli eller hypoksisk hjertestans fra aspirasjon? Den ene er litt bagging kanskje nok, den andre er overtrykksventilasjon skadelig og den tredje er intubasjon livreddende behandling.
Oversvømte luftveier har mange ansikt
At den stimulerte hjernen hopper fra en ting til en annen kan også være positivt. Man leser seg opp på i relaterte problemstillinger. En oversvømt luftvei er relatert til tonsblødninger, aspirasjon av fremmedlegme og massiv hemoptyse. Fantasien driver visuell simulering av disse sjeldne scenarier og man får litt «gratis erfaring på kjøpet».
Til neste gang
Med denne øvelsen så blir det mer konkret hva man ser for seg å gjøre neste gang relaterte ting skjer. For eksempel for meg:
- Jeg må være mer klar for akutte hendelser. Å bedøve til operasjon har gjort meg sløv.
- Sjekk hvordan man finner fram på sykehuset.
- Lær navn på anestesisykepleier.
- Vit nok om akuttsekken til å kunne komme i gang selv (ift. å be om ting av en overloadet assistent):
- Svelgtube
- EtCO2
- Maske-bag
- iGel
- En dediktert sugeassistent.
- Ved mislykket luftvei og etablert hypoksi: vær psykologisk klar for cricothyrotomi
Og så får vi se hvordan det går neste gang. Målet er ikke å lykkes med pasientene (ute av vår kontroll), men å prøve å bli bedre (innen vår kontroll).
Vi kan alltid prøve, og med en øvende holdning vil vi alltid kan lykkes.
