Få ting er verre enn å være forvirret, spesielt når vi jobber med dritsyke pasienter. Forvirring utvikler seg til angst og tvil. Angst får oss til å gjøre reaktive, men hensynsløse, handlinger, og tvil gjør oss handlingslammet. Forvirringen forsvinner når vi forstår pasientens fysiologi, og vi kan gjøre proaktive, målrettede handlinger. Videre kan vi bruke forståelsen til å hjelpe kollegaer som også er redde og usikre. Å undersøke fysiologien nøyere gjør hver case mer interessant, det gjenoppliver legekunsten – «the art of medicine» – og øker mestringsfølelse og trivsel.
Dritsyke pasienter med sirkulasjonssvikt har uforutsigbar fysiologi og behandlingsrespons. De tar raskt skade av bivirkninger, så behandlingstiltak må doseres presist. For å kunne gjøre dette må vi overvåke pasientens sirkulasjon. Dessverre gir dagens standard monitorering et for snevert bilde for å styre presis behandling. For å få et bedre forståelse av pasienten må vi se flere aspekter av sirkulasjonssystemet. Bedre monitorering kan vi oppnå med avansert monitorering, som Swan-Ganz kateter, PiCCO eller ekko.
Blindsoner ved avansert monitorering
Ved å bruke disse teknikkene får vi et godt mål på cardiac output (CO) og blodtrykk (BT), med andre ord hjertets ytelse (cardiac performance). For å få en integrert parameter på hjertet ytelse kan vi gange MAP med slagvolum og få stroke work (SW), og gange SW med puls for å få cardiac power output (CPO). I tillegg til hjertets ytelse monitorer disse teknikkene også tegn på et et sviktende hjerte: CVP, PAOP, SvO2 osv. Alt dette hjelper oss med å styre behandling. Problemet er at hjertets ytelse og tegn til svikt gir utslag først etter at hjertet svikter eller hele systemet dekompenserer. Det slitende hjerte vil ha en periode med normal ytelse, uten tegn til svikt, før det til slutt dekompenserer. Det hadde vært fint å kunne berge pasienten i denne fasen, men selv med avansert hemodynamisk monitorering er hjertets tilstand en svart boks.
Hjertets effektivitet og konseptet om hjertets velvære
Det koster energi å «lade opp» hjertet, men ikke all energien frigjøres til ytelse – SW og/eller CPO. Hjertets effektivitet (cardiac efficiency) handler om mengden energi hjertet sløser for en gitt ytelse. Effektivitet er overlappen mellom hjertets velvære og hjertets ytelse: den utfyller sin funksjon når den yter for kroppen, og har det bra når den yter effektivt.
Ejeksjonsfraksjonen (EF) forteller noe om hjertets velvære, men en bedre måte er å undersøke energibalansen på er gjennom ventrikulo-arteriell kobling (VAC). Denne læren ser på hjertet og arteriene er noe som varierer i elastans (stivhet). Hjertets elastans (Ees) varierer med kontraksjoner, og arterienes elastans (Ea) varierer med pulsen. Forholdet mellom disse, Ea/Ees-ratio, forteller om energioverføringen mellom hjertet og arteriene. En analogi er hvor langt en kan sykle etter et måltid (energi investert). Dette er avhengig av hva slags gir vi har på: ved noen gir kan vi sykle langt (effektivt), ved noen gir kan vi sykle fort (ytelse), og ved for høye eller for lave gir begynner vi å slite.
For en gitt mende energi investert jobber hjertet mest effektivt ved Ea/Ees ~0.5, har størst ytelse ved Ea/Ees ~ 1 og begynner å slite («uncoupled») ved Ea/Ees > 1.3. Det meste vi er interessert i påvirker VAC: væskestatus, vasopressorer, sepsis, anestesi, blodtrykk m.m. VAC forteller oss om hjertets velvære, ikke hvor mye oksygenleveranse hjertet yter for kroppen. Et ineffektivt hjerte sliter, og kan over tid føre til funksjonstap som progredierer til svikt og systemisk dekompensasjon. Dagens paradigme har fokus på hjertets ytelse og overvåker ikke hjertets velvære før den svikter. Dette kan være med på forklare hvorfor hjerteinfarkt, hjertesvikt og sirkulasjonssvikt er så hyppige dødsårsaker.
Dette er mulig å bruke i praksis. Det vi trenger er EF, blodtrykk, og målinger fra doppler: slagvolum og ejeksjonstider. Målene tastes inn i en iPhone app, iElastance, og vi får Ea, Ees og VAC. Uten appen er det vanskelig å måle VAC, men Ea kan enkelt måles som systolisk BT*0.9/slagvolum. Også EF alene forteller noe om VAC: EF rundt 65% jobber hjertet effektivt, ved EF rundt 50% har hjertet størst ytelse. Problemet med å bruke EF som VAC er at det baserer seg på matematiske antagelser som ofte ikke er oppfylt, i tillegg til at EF er vanskelig å måle presist.
Manglene med ekko
Ekko er et uerstattelig diagnostisk verktøy for hjertets tilstand, men per i dag er det ikke en hemodynamisk monitor. Diagnostiske undersøkelser, som ekko, tar tid og krever mye oppmerksomhet, mens kontinuerlig monitorering frigjør arbeidskapasitet slik at legen kan se pasienten i stedet for hjertet. Forskjellen på en diagnostisk undersøkelse og monitorering ligger i tidsoppløsningen; tidsoppløsning gir kontekst, og kontekst forandrer alt. Innsikten tidsoppløsningen gir kan vi se i eksemplet hvor to pasienter er hypoksemiske med SpO2 89%: pasient 1 ligger stabilt rundt 89%, pasient 2 faller raskt ned fra SpO2 100%.
Vår tolkning av SpO2 89% er helt forskjellig, noe som ikke er mulig å vite dersom SpO2 var en diagnostisk undersøkelse.
Veien videre
Mitt PhD-prosjekt går ut på å forbedre hemodynamisk monitorering ved å avdekke blindsonene til avanserte monitoreringsmetoder og manglene med ekkokardiografi. Dette gjør vi ved å måle hjertets systoliske funksjon, MAPSE, med transøsofageal ekko. Hos pasienter i narkose kan dette gjøres kontinuerlig, og ved hjelp av kunstig intelligens kan dette gjøres automatisk. Da MAPSE også påvirkes av preload og afterload, ønsker jeg å undersøke forholdet mellom MAPSE og Ea/Ees-ratio. Hvis vi kan monitorere hjertets velvære vil vi kunne oppdage, og behandle, hjertet når det begynner å slite, men før den svikter og dekompenserer.
