Alle identifiserbare opplysninger er utelatt.
Pasienten var fra tidligere frisk, men har nå ileus til laparotomi. På sengepost fått 3L væske siste 2 døgn.
Preoperativ
Ingen hypotensjon eller laktat. Vena cava < 0.5 cm (obs: økt buktrykk som kan redusere transmural CVP). Gir 500-1000mL væske før innledning fordi vi forventer fall i Pmsf og reduksjon i venøs retur.
Intraoperativ
Likevel betydelig hypotensjon etter innledning. Stabil NorA 0.15. Epidural 8mL/t. Gir væske for å holde PPV < 13. Kapillær refylning < 3 sek hele veien. Dobbel blodgass uten anmerkning. PPV < 13 før ekstubasjon. Total væske 5L intraoperativt. Oligurisk hele veien.
Postoperativ
Oligurisk. Epidural 8 mL/t. Små doser NorA for MAP 65-75. Varm i huden, rask kapillærfylning. Laktat og Hb var normale.
LVOT VTI 21 cm, med økning til 23 cm (+10%) etter PLR. Vena cava fremdeles veldig liten.
Så langt passer alt med vasodilatasjon. Liten vena kan tilskrives venøs vasodilatasjon og lav Pmsf, og betyr ikke at pasienten nødvendigvis trenger væske.
Dobbel blodgass viser derimot ScvO2 65% og PCO2-gap 0.94 kPa. Dette er subtile tegn på nedsatt vevsperfusjon. Hos postoperative pasienter er ScvO2 < 70% og PCO2-gap > 0.8 kPa assosiert med dårligere prognose.
Svingninger i SpO2 vil påvirke ScvO2. Da kan man bruke oksygen ekstraksjonsratio (O2ER), som er (SaO2-ScvO2)/SaO2. O2ER justerer ScvO2 for SaO2, og referansen er < 25-30%. I dette tilfellet var SaO2 95%, som gir en O2ER på 31%.
Oppsummert
Tegn som taler for god vevsperfusjon: kapillærfylning < 3 sek, LVOT VTI > 18 cm, MAP > 65-75, varm hud. Normal laktat.
Tegn som taler for nedsatt vevsperfusjon: ScvO2 < 70%, O2ER > 25-30%, PCO2-gap > 0.8 kPa, oliguri.
Tegn som er diagnostisk nyttige, men som ikke har noe med vevsperfusjon å gjøre: liten vena cava (Se: Ultralyd av vena cava: misforstått og misbrukt), volumrespons etter PLR (Se: Fluid responsiveness er ikke viktig).
Tiltak
500mL væskebolus.
Klinisk effekt ved kontroll
Etter ca 30 min: ScvO2 70%, PCO2-gap 0.8 kPa, O2ER 26%. Diurese uendret. NorA-behov uendret.
Etter ca 3 timer: uendret.
Konklusjon
Jeg er fornøyd med behandlingen. Jeg ga mye væske, men sannsynligheten for overvæsking er liten fordi pasienten hadde tegn til volumtoleranse: liten vena cava og væskeresponder med PLR.
Jeg siktet meg etter perfusjonsmarkører, og forsøkte ikke fylle pasienten opp til den flate delen av Frank-Starlingkurven.
Hvorfor PPV var lav før ekstubasjon, vet jeg ikke. Ut i fra kurven på arteriekranen virket den underdempet, noe som kanskje påvirker tallet.
Den vedvarende oligurien kan ha andre mekanismer enn nedsatt perfusjon, som f.eks økt ADH-aktivitet.
