På kun tre år på anestesi har jeg allerede sett flere eksempler hvor pasienter med sårbare høyre ventrikler (pulmonal hypertensjon, trikuspidinsuffisiens, HFpEF) får en postoperativ høyresvikt. Klinikken er som følger: Pasientene er oliguriske og på små-moderate doser noradrenalin til tross for å være fri for anestesimidler som senker vaskulær motstand. De er ikke hypovoleme: ultralyd viser stor vena cava, dilatert høyre ventrikkel og trikuspidinsuffisiens. Estimater på cardiac output er redusert, og blir ikke bedre av å få væske.
Hvorfor væske forverrer høyresvikten
Perioperativt får pasienten væske. Samtidig som spinal eller narkosemidler vasodilaterer venene; dette gjør at væsken samler seg i slappe vener, kalt ustressed volum. Tenk på ustresset volum som mengden luft som er i en slapp ballong: den har ingen effekt på trykket i ballongen. Når anestesimidlene går ut får pasienten venetonus tilbake og det ustressede volumet blir til stresset volum. Tenk på det som å stramme til den slappe ballongen. Luften inni ballongen har nå en effekt på trykket. En økning i stresset volumet fungerer som en heftig væskebolus.
Pulmonal hypertensjon fører til at en sårbar høyre ventrikkel dilaterer for å opprettholde Frank-Starlingmekanismen. Når høyre ventrikkel dialterer, nærmer den seg sin maksimale fylningsevne. Forholdet mellom volum og trykk er veldig bratt når fylningsevnen har nådd sin maks – det betyr at en liten økning i volum skaper en stor økning i trykk (1). I slike situasjoner fører væske til at fylningstrykket går opp, noe som gjør at høyre ventrikkel vil dilatere enda mer. Fordi det ikke er begrenset plass i perikard, tar høyre ventrikkel plassen til venstre ventrikkel, noe som gjør at slagvolum, cardiac output og blodtrykket faller. Pasienten utvikler et «NorA-behov», som vi ser og responderer med å gi mer væske – noe som forverrer hele prosessen.
Alt dette fører også til at CVP går opp, noe som skaper stuvning i nyrene, og pasienten blir oligurisk. Dette kalles kardiorenal syndrom (2): ved hjertesvikt er høy CVP bedre til å predikere nyresvikt enn cardiac output eller blodtrykk. Vi ser oliguri, og gir responderer med væske – noe som forverrer hele prosessen.
Resultater er som introen beskriver: en pasient med kjent sårbar høyre ventrikkel som til tross for en tilsynelatende «vellykket anestesi» er NorA-krevende, oligurisk og ikke væskeresponder.
Behandling: redusere preload
Å trekke væske reduserer trykket og volumet i høyre ventrikkel. Dette gir bedre plass til venstre ventrikkel og dermed bedre slagvolum og blodtrykk. Hvis diagnosen er riktig, vil pasientens blodtrykk ikke falle etter væsketrekk. Denne studien (3) viser dette hos intensivpasienter med dilatert høyre ventrikkel og stuvning. De trakk 500mL væske med diuretika eller dialyse ila. 30-60 minutter. Ingen hadde redusert slagvolum etter væsketrekk, vert imot: 56% hadde økt slagvolum etter å bli trekt. En annen studie (4) viser at Valsalvas manøver, som reduserer preload, fører til bedre slagvolum hos de med sårbare høyre ventrikler. I tillegg vil CVP falle ved væsketrekk, noe som får nyrene i gang og bedrer kardiorenal syndrom (2). Om en skulle skyte over mål og trekke for mye, er det ingenting enklere enn å gi litt volum tilbake.
Referanser
- Magder, S. (2021). Function of the Right Heart. In: Magder, S., Malhotra, A., Hibbert, K.A., Hardin, C.C. (eds) Cardiopulmonary Monitoring. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-73387-2_3
- Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA, Chang TI, Costa S, Lentine KL, et al. Cardiorenal Syndrome: Classification, Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment Strategies: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019 Apr 16;139(16):e840–78.
- Hua Z, Xin D, Xiaoting W, Dawei L. High Central Venous Pressure and Right Ventricle Size Are Related to Non-decreased Left Ventricle Stroke Volume After Negative Fluid Balance in Critically Ill Patients: A Single Prospective Observational Study. Front Med (Lausanne). 2021 Aug 31;8:715099.
- Hu K, Liu D, Niemann M, Hatle L, Herrmann S, Voelker W, et al. Failure to Unmask Pseudonormal Diastolic Function by a Valsalva Maneuver. Circulation: Cardiovascular Imaging. 2011 Nov;4(6):671–7.