Behandling av pasienter til stor kirurgi med væske, blod og noradrenalin (NorA) mangler ofte et objektivt behandlingsmål. Manglende behandlingsmål gjør at teamet ikke får feedback på om de gir god eller dårlig behandling.
Pasienter i narkose til stor kirurgi har indikasjon for sentralvenøst kateter (CVK), som kan bidra med hemodynamisk monitorering ved å måle sentralvenøs O2-metning (ScvO2). Denne algoritmen kan være en enkel og praktisk måte å optimalisere intraoperativ hemodynamikk hos pasienter til stor kirurgi i narkose. Algoritmen er en forenkling internasjonale anbefalinger [1].
Hva er ScvO2 og hvorfor bruke ScvO2 til optimalisering av hemodynamikk?
ScvO2 kan brukes til å optimalisere hemodynamikk fordi ScvO2 forteller om O2-balansen i kroppen. Hensikten med væske, blod og NorA er nettopp å optimalisere O2-balansen. ScvO2 < 70% indikerer at O2-balansen ikke er optimalisert, og vice versa; ScvO2 < 70% kan varsle om blødning før Hb rekker å falle, fordi Hb-fall krever tid til fortynning.
Man kan forstå ScvO2 som hvor mye penger det er igjen på konto på slutten av måneden. Lite penger på konto (ScvO2 < 70%) forteller at enten er lønnen for lav eller forbruket for høyt. Narkose reduserer O2-forbruket, så ScvO2 < 70% indikerer at O2-leveransen er for lav, men mer vet man ikke fra tallet alene. Likedan så indikerer høy ScvO2 at O2-balansen er adekvat og taler imot nytten av mer væske og blod.
ScvO2 < 70% kan skyldes:
- For lav SpO2 (sjeldent i narkose).
- For lav Hb.
- For lite væske.
- For lav puls.
- For svakt hjerte.
- For mye aktivitet (sjeldent i narkose).
ScvO2 < 70% og Hb < 9-10 indikerer for lav Hb-grense
ScvO2 < 70% og en relativt lav Hb (under 9-10) hos en pasient i narkose indikerer at SAG kan forbedre O2-balansen. Hvis dette stemte for din pasienten bør ScvO2 øke etter at SAG øker Hb.
ScvO2 < 70% og PPV < 13 indikerer at pasientens hjerte pumper for dårlig
- Hvis Hb er lav kan man vurdere å gi SAG, men dette har algoritmen allerede fikset.
- Hvis pulsen er lav (under ca. 50) kan O2-leveransen økes hvis man øker pulsen med 0,5 – 1,0 mg atropin.
- Hvis MAP er høy og pasienten har dårlig hjerte kan man prøve å redusere MAP til 65 mmHg.
Økt ScvO2 indikerer at behandlingen var effektiv.
Les mer om PPV her.
ScvO2 < 70% og PPV > 13 indikerer hypovolemi
Gi væske og mål behandlingseffekten. Hvis væsken var effektiv bør PPV falle og ScvO2 øke.
Kommentarer til algoritmen
Algoritmen er kontekstspesifikk for pasienter i narkose til kirurgi. I denne konteksten mener jeg at ScvO2 et godt behandlingsmål på optimalisert hemodynamikk og ScvO2 < 70% et tegn på sirkulasjonssvikt. Algoritmen egner seg ikke for pasienter i spinal eller ekstuberte postoperative pasienter.
Ved ScvO2 < 70% (forstyrret O2-balanse) i narkose og Hb < 10 så gir det mening å gi en SAG, blant annet fordi O2-forbruket blir å gå opp når pasienten skal vekkes.
Behandlingsmålet er ikke å redusere NorA-behovet, selv om høyt NorA-behov gir mistanke om sirkulasjonssvikt. Dette er fordi disse pasientene har en SIRS-tilstand med vasoplegi der NorA er god behandling. Derimot kan NorA påføre hypoperfusjon, noe ScvO2 kan oppdage.
PPV krever at tidalvolumet er > 8 mL/kg, der kroppsvekten er beregnet ut fra høyde og kjønn. Les mer om PPV her.
Algoritmen er ikke validert.
Noen pasienter vil ikke passe inn, men jeg tror algoritmen er en forbedring av status quo.
Referanser
- Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-1815. doi:10.1007/s00134-014-3525-z
