Midøsofagal 4-kammerbilde (ME4C) er ett av de mest verdifulle bildene på TØE, spesielt når vi vil avklare hemodynamisk instabilitet. Problemet er at vi ofte får foreshortening av venstre ventrikkel. Årsaken til foreshortening er at hjertet ikke ligger flatt i thoraks, men på skrå. Dermed snitter TØE-sektoren hjertet på skrå:
(Fra https://pie.med.utoronto.ca/TEE/TEE_content/TEE_standardViews_intro.html)
Foreshortening kan ha farlige konsekvenser:
EF ser bedre ut enn i realiteten, noe som gjør at vi overser komponenter av kardiogent sjokk.
Venstre ventrikkels endediastolisk volum ser mindre ut, noe som gjør at vi tror pasienten er hypovolem når han ikke er det.
Høyre ventrikkel ser større ut relativt til venstre ventrikkel, noe som gjør at vi tror pasienten har lungeemboli og antikoagulerer/trombolyserer uten indikasjon.
En måte å overkomme foreshortening på TØE er retrofleksjon av proben.
(Fra https://twitter.com/VLSorrellImages/status/1471219654974578691/photo/1)
Min erfaring er at dette fungerer bare delvis, og ikke hos alle pasienter. Fleksjon av proben fører til mer manipulasjon av proben i øsofagus, noe som kan øke risiko for øsofagusruptur. I tillegg kan retrofleksjon føre til at proben mister kontakten med hjertet, og vi mister bildet. Teknikken forklares godt i denne videoen:
Teknikken brukes også til å forstå foreshortening, og å diagnostisere foreshortening hos seg selv. Dette gjør vi ved å bruke «Multi-D»-funksjonen på ekkomaskinen (GE). Da får vi to simultane plan som står 90 grader på hverandre.
Foreshortening diagnostiserer vi ved å se på bildet til høyre, hvor «center line» (fremhevet med røde prikker) treffer lengre unna apeks enn det venstre bildet (gul pil og avstand).
Foreshortening av midøsofagal 2-kammer (ME2C) bilde er ikke et problem. Det er fordi TØE-en stilles inn på 90 grader. Ved å rotere proben vil vi alltid kunne finne et godt ME2C som ikke er forshortenet:
(Fra https://pie.med.utoronto.ca/TEE/TEE_content/TEE_standardViews_intro.html)
Trykk deretter på «Multi-D», som tidligere. På høyre side vil vi få et bilde tilsvarende 180 grader (reversert ME4C), men dette løser vi ved å trykke på «reverse image» på ekkomaskinen (GE).
Grunnen til at Multi-D løser problemet er fordi den aktiverer en 3D-funksjon som lar oss styre snittet med «linjen» uten å bevege proben. Uten denne funksjonen ville treffer linjen midt i sektoren (den tynne, transparante linjen i bildet til venstre) og fått et foreshortenet bilde. Multi-D lar oss flytte denne hvor til ventrikkelens lengdeakse (pil og røde prikker). Da får vi et perfekt ME4C på høyre side.
Dette er spesielt nyttig i situasjoner hvor du er usikker på om problemet sitter hos pasienten eller hos legen, som hos pasienter med små ventrikler, hvor det er vanskelig å treffe hjertet. Her er et eksempel fra opplæringen min:
Bildet til venstre er med 90 grader. Jeg setter linjen gjennom hjertets lengdeakse og får et synkront 4-kammerbilde på høyre side. Her føler jeg meg trygg på at hjertet har lavt endediastolisk volum, til tross for at bildet er dårlig.
