Ejeksjonsfraksjonen (EF) er en misforstått parameter, spesielt av i kontekst av anestesi og intensiv. Det vi ofte ønsker å vite fra EF er hjertets kontraktilitet. Ejeksjonsfraksjonen kan ikke besvare dette (1), fordi EF er ingenting annet enn resultatet av hvor stor ventrikkelen er (EDV) og hvor mye den tømmer seg (ESV).
EDV påvirkes av blant annet hjertets stivhet og preload. ESV påvirkes av likevekten mellom kontraktilitet og afterload (2,3). Så hvordan kan dette føre oss på ville veier?
Fallgruver ved EF
Screening av hjertet
Hvis man bruker en normal EF til å screene hjertet vil man åpenbart overse alvorlige tilstander som høyre ventrikkelsvikt og alvorlige klaffelekkasjer.
Septisk sjokk
Ved septisk sjokk er både afterload og kontraktilitet redusert (4). Se for deg at blodtrykket er 80/30 mmHg og ekko i akuttmottaket erklærer: «Høy EF; god kontraktilitet. Ikke kardiogen årsak til hypotensjon». Det gis masse væske og vasopressorer, men vevsperfusjon er vedvarende dårlig. Det at pasienten har et kardiogent komponent erkjennes ikke før lungeødem og dialysekrevende nyresvikt inntreffer.
Lett redusert EF i lys av lav afterload
Traume, alvorlig hodeskade og BT 50/30 mmHg. Aggressiv transfusjon uten effekt. Ingen blødning eller pneumotoraks å finne i mottak. Ekko uten perikardvæske med lett redusert EF. Teamet er forvirret. «Hvor kommer sjokket fra?» Her igjen, må vi ta afterload i betraktning: hypotensjon gir lav afterload, og dette gir bedre tømming av selv en alvorlig redusert venstre ventrikkel, dermed lavere ESV og bedre EF. Selv lett redusert EF reflekterer redusert kontraktilitet i kontekst av hypotensjon.
Så når er EF nyttig?
Veldig nyttige situasjoner
Udifferensiert hypotensjon og lav EF
For utredning av akutt hypotensjon er lav EF svært nyttig. Selv lett redusert EF er signifikant i kontekst av lav afterload (1-4). Vær heller ikke overrasket hvis EF faller etter at blodtrykket er hevet med noradrenalin. Afterload er normalisert, noe som avdekker initial pseudonormalisert EF.
Stabile situasjoner og lav EF
Lav EF i en ikke-akutt situasjon forteller at hjertets velvære er i ubalanse – såkalt «ventriculo-arterial uncoupling». Dette kan forstås som en mismatch mellom venstre ventrikkels kontraktilitet og afterload (2,3). Dette har praktiske betydninger for oss på anestesi: fenylefrin vil sannsynligvis ikke ha gunstig effekt (annet enn blodtrykkskosmetikk) og det terapeutiske vinduet for væske er betydelig smalere.
Middels nyttige situasjoner
Ved mistanke om lungeødem
Ved udifferensiert respirasjonssvikt kan lav EF være litt nyttig for å diagnostisere lungeødem. Men det vi ønsker å vite fylningstrykket, og ikke EF per se. Men hvorfor ikke undersøke det lidende organet direkte med ultralyd av lunger? B-linjer i akuttmottaket er veldig nyttig for å diagnostisere lungeødem. Ved spørsmål om stuvning på intensiven er B-linjer dessverre mindre spesifikke. Da kan EF være et indirekte tegn på økte fylningstrykk, men det bør undersøkes mer direkte.
Lav EF + sjokk = inotropi?
Selv om dette kan virke intuitivt riktig, så kan det by på problemer. Grunnen til at inotropi kan virke mot sin hensikt er fordi økt kontraktilitet nødvendigvis medfører økt oksygenforbruk i hjertet, selv om den bedrer mekanisk effektivitet i form av «stroke work/pressure-volume area». Det netto resultatet på hjertets velvære kan være uforutsigbart. Dette aspektet fortjener sin egen diskusjon.
Lite nyttige situasjoner
Høy («hyperdynamisk») EF som indikasjon for væske
Dette er lite nyttig av følgende årsaker:
1) Høy EF kan komme fra lav EDV (lav preload, hypertrofi), lav ESV (lav afterload), eller høy kontraktilitet fra smerter eller stress. Kun én av disse er en potensiell indikasjon for væske.
2) Preload er uinteressant hvis det ikke er sett i lys av cardiac output, og cardiac output er ikke interessant hvis det ikke er sett i lys av oksygenbalansen. I stedet for å være opptatt av preload, bør vi heller ha ambisjoner om å måle vevsperfusjon og oksygenbalanse, f.eks ved å ta en dobbelt blodgass.
Selv om ekko er et nyttig verktøy så er det ingen grunn til å være «ekkosentriske» med å inferer alle mulige fysiologiske profiler ut ifra ett begrenset perspektiv.
Oppsummering
Ejeksjonsfraksjon forteller oss ikke om hjertets kontraktilitet. I stedet er det en parameter som reflekterer likevekten mellom venstre ventrikkels preload, afterload og kontraktilitet. Også EF må ses som en del av helheten. Feiltolkning kan medføre feil behandling.
Referanser
1. Robotham JL, Takata M, Berman M, Harasawa Y. Ejection Fraction Revisited. Anesthesiology. 1991 Jan 1;74(1):172–83.
2. Monge García MI, Santos A. Understanding ventriculo-arterial coupling. Ann Transl Med. 2020 Jun;8(12):795.
3. Walley KR. Left ventricular function: time-varying elastance and left ventricular aortic coupling. Crit Care. 2016 Sep 10;20(1):270.
4. Guarracino F, Ferro B, Morelli A, Bertini P, Baldassarri R, Pinsky MR. Ventriculoarterial decoupling in human septic shock. Crit Care. 2014 Apr 24;18(2):R80.
