Hvordan føles det å være involvert i en uønsket hendelse?
Selvforakt.
Depresjonen er ikke langt unna. Vi må komme oss opp igjen, og det litt raskt – for neste uhell er rett rundt hjørnet. Da er det lurt å ha noen triks.
Kasus: CVK på natta
Dine (bjørne)tjenester er ønsket
Det er midnatt og vakttelefonen ringer. Medisinsk intensiv trenger hjelp med venetilgang. Sykepleieren forteller om en pasient som skulle ha Cordarone-infusjon. Pasienten behandles for hjertesvikt, men er nå «lav i trykket». Jeg foreslår CVK. Joda, det var diskutert, men legene hadde ikke sendt henvisning.
«Har dere utstyr til CVK på avdelingen?» Nei.
«Har du assistert prosedyren før?» Nei.
«Kan pasienten ligge flatt?» Nei.
Så jeg tar med meg utstyr og går opp til medisinsk intensiv.
Høy risiko
Der ser jeg en skrøpelig eldre mann. Han sitter med flere puter under ryggen. Blek i huden, men ubesværet. Monitoren viser SpO2 på rundt 85% og blodtrykk 65/40.
Sykepleieren impliserer at videre plan er sirkulasjonsstøttende behandling. For å fasilitere behandlingen beslutter jeg å legge CVK.
CVK på halsen er en prosedyre med komplikasjoner, bl.a. pneumothoraks. Hos denne pasienten med respirasjonssvikt og sjokk kan det føre til død. En CVK i lysken, vanligvis skitten og upraktisk, vil unngå risikoen for pneumothoraks.
Jeg kartlegger lysken med ultralyd. Venen er pulsatil og tykkvegget. Dette kan forekomme ved høyresvikt og trikuspidal insuffisiens. Selv om anatomien er lett gjenkjennelig sier magefølelsen at en pulsatil rørstruktur er «no-go».
Jeg ser så på halsen. Her er venen monstrøs og klapper ikke sammen ved innpust – åpent mål.
Selv om pasienten ikke kan leires optimalt velger jeg jugularis. Ved gjennomgående positiv CVP skal risikoen for luftembolus være lav.
PHX15 innlegging av sentralvenøs kateter via v.jugularis interna (video)
Vinklene er annerledes ved uvant leiring. Jeg bruker to forsøk for å få blodsvar.
Jeg fører guidewire, men møter motstand. Jeg kontrollerer med ultralyd og ser at J-tuppen av wiren i jugularis. På andre forsøk løsner det spontant. Emboliserte jeg en trombe? DVT i armer/hals er sjeldent hos eldre, så usannsynlig.
Jeg dilateter med fri guidewire og overfladisk slik at jeg ikke skader venen.
Pasienten blir plutselig kvalm. Jeg spør etter arytmier på EKGet. Det er det ikke. Forsiktig fullfører jeg prosedyren og syr den på 15 cm for at den ikke skal ligge for dypt.
Til min skrekk er «lungsliding» (video) ikke å finne! Har jeg påført en pneumothoraks likevel??
Men er det håp: Jeg ser én «comet tail artefact». Denne artefakten kan ikke ses ved pneumothoraks.
CT av lungene fra tidligere viser bulløs emfysem – en god forklaring på fravær av «lungsliding».
Jeg velger likevel å henvise et til røntgen thoraks for å bekreftelse og sjelefred.
Røntgen viser ingen pneumothoraks. Pasienten stabiliseres med Cordarone, dobbel pressor og diuretika. Etter hvert er han god nok til å flyttes på sengepost.
Men historien ender dessverre annerledes.
En time etter ringer jeg og spør om røntgenbildet er tatt. Pasienten døde 15 minutter etter jeg gikk. Røntgen var derfor avlyst.
Var det jeg som drepte pasienten?
Selvforakt → Selvtilgivelse
Skyldfølelse og anger utviklet seg til angst og forvirring.
Dette er en emosjonell kreft og må stoppes så tidlig som mulig. Men hvordan?
Min selvforakt kunne vært betydelig verre. Her er tiltak jeg gjorde for å redusere spredningen av kreften.
Ærlig dialog – med andre
Debrief så fort som mulig.
Skyldfølelsen ble påfallende redusert av dette.
Jeg fikk akkurat den støtten jeg trengte, men man er ikke alltid så heldig. Det finnes heldigvis flere triks.
Ærlig dialog – med deg selv
En effektiv øvelse jeg har oppdaget er å skrive «dagbok».
Jeg skriver ut tankene mine så ufiltrert som mulig. Dette hjelper med å bli bevisst over tanker og krystalliserer problemer.
Andre triks er å ha en Sokratisk dialog med deg selv. Eller gi råd til deg selv som om du skulle gitt råd til en venn.
Det ble klart at resultatet i hendelsen tar for mye oppmerksomhet, såkalt «outcome bias». Resultatet kan være uavhengig av feil, og motsatt – f.eks. å kjøre over fartsgrensen (feilen) uten å bli tatt (resultatet).
Slik kan du hjelpe deg selv når ingen andre er tilgjengelige.
Du kan ikke noe for det
Jeg minner meg selv om hvor lite kontroll jeg har over resultatet.
Stoisk visdom avslører at vi har skuffende lite kontroll over verden, selv om alle ønsker motsatt.
Jeg har ikke engang kontroll over mine beslutninger, selv om det føles slik. For eksempel påvirkes mine beslutninger av hvordan ting blir presentert, såkalt «framing effect»:
«En dritsyk pasient i kardiogent sjokk som trenger venetilgang». CVK og full innsats.
«En døende pasient hvor den siste veneflonen har gått subkutant». Åpenbart minimere invasive prosedyrer.
Det jeg har kontroll over er mine intensjoner som bør rettes mot å gjøre mitt beste.
Til neste gang
Det er ingenting å gjøre med fortiden, og man kan kun se framover.
Mental timeout
Ved å få oversikt over situasjonen vil løsningen ofte åpenbare seg.
Drep egoet
For en hammer ser alt ut som en spiker. Men ville du ønsket det samme for et familiemedlem i samme situasjon? Om du handler av ego vil svaret være nei.
Premeditatio malorum
Skulle komplikasjonen inntre, kan du stå for det? Er indikasjonen god så er svaret ja.
To uavhengige hendelser
Jeg elsker å legge CVKer og «funktionlust» har nok bidratt til feilvurderinger. Det var seint, uvant personale og ugunstig ergonomi.
Jeg tilstår for disse feilene, men jeg tror likevel ikke jeg drepte pasienten.
Journaldykk i etterkant viser at pasienten var ultramorbid og hadde flere årsaker til å dø, blant annet en alvorlig cor pulmonale.
Hvis vi antar CVP 20 og MAP 50 er perfusjonstrykket til kroppen knappe 30 mmHg, og hjertets perfusjon enda lavere. En sannsynlig dødsårsak som jeg ikke ville sett uten hjelp fra andre og meg selv.
(Bildet fra Schein’s common sense – prevention and management of surgical complications)
