Vi har blitt veldig gode til å håndtere akutte hendelser på operasjonsstuen. Men selv om den intraoperative dødeligheten er ufattelig lav, så vil mange av disse pasientene likevel dø i løpet av sykehusinnleggelsen (1).
Flesteparten av disse dødsfallene tilskrives «myocardial injury after noncardiac surgery» (MINS) – en form for asymptomatisk type 2 hjerteinfarkt (2).
I motsetning til hjerteinfarkt fra plakkruptur har ikke type 2 infarkt av «vanlig» infarktbehandling. Ei har den like forutsigbare kliniske tegn, forutenom troponiner som forteller oss at skaden har skjedd (3).
Området som er mest utsatt for iskemi er muskelfibrene i endokard. Disse fibrene løper longituidalt og sørger for langaksefunksjonen: atriet beveger seg mot apeks når hjertet pumper. Det er vist at iskemi av subendokardiale fibre gir en redusert langaksefunksjon, også hos pasienter uten regionale veggforstyrrelser (4–6).
I det siste har langaksefunksjonen fått økende oppmerksomhet ettersom speckle-tracking ekkokardiografi har vist at global longitudinal strain (GLS) gir mer info enn EF ved en rekke tilstander. Heldigvis kan langaksefunksjonen også måles med god, gammel M-mode. Dette kalles mitral annular plane systolic excursion (MAPSE) – referanse > 10-12 mm, avhengig av kilde.
Det er vist at MAPSE og GLS har god korrelasjon (7–9), men MAPSE er mye raskere og enklere å gjennomføre – også hos de med vanskelig innsyn (10–12). Her er et eksempel hvor det var dårlig bildekvalitet der MAPSE likevel lot seg måle.
Mitt PhD-prosjekt går ut på å utvikle en automatisk metode for å måle MAPSE minutt for minutt. Dette gjør vi ved hjelp av transøsofageal ekkokardiografi og kunstig intelligens. Å overvåke MAPSE kan ha praktiske konsekvenser for kirurgiske pasienter som er utsatt for type 2 infarkt og MINS.
Et hypotetisk klinisk scenario:
Din pasient er en eldre mann til laparotomi. Han har koronarsykdom og dårlig funksjonsnivå. En preoperativ ekko viser normale funn, inkludert MAPSE på 12 mm. Intraoperativter Hb 8, BT 100/40, MAP 67, puls 90 og SpO2 91%. Tilsynelatende akseptable tall. Men MAPSE har falt fra 12 mm til 7 mm.
Hvem ville ikke sagt seg fornøyd med dette? Men enkelte ganger kan en pasient se upåfallende ut ved første øyenkast, men ved nærmere undersøkelse så er det uhumskheter på gang.
Fall i MAPSE forteller oss at vi ikke er i mål når det gjelder støttende behandling. Selv om vitalia var tilsynelatende upåfallende, er nettoeffekten av de nok til å krysse den iskemiske terskelen. Se for deg to forskjellige scenarier:
- Fordi pasienten ser tilsynelatende upåfallende ut velger vi å la situasjonen være. Iskemien utvikler seg til infarkt, som viser seg med økte troponiner neste morgen. Dette scenariet er forbundet med økt morbiditet og mortalitet.
- Vi gir 1 SAG, litt mer oksygen og øker diastolisk blodtrykk med lavdose noradrenalin med følgende resultat: Hb 9, puls 70, BT 110/60, MAP 72 mmHg, SpO2 95% – og bedring av MAPSE til 12 mm. Med dette er det ingen troponinutslipp og et bedre sykehusforløp.
Slik kan MAPSE fungere som et klinisk tegn på inadekvat oksygenbalanse i myokard, og et behandlingsmål for å forebygge type 2 infarkt.
Referanser
1. Bartels K, Karhausen J, Clambey ET, Grenz A, Eltzschig HK. Perioperative Organ Injury. Anesthesiology. 2013 Dec 1;119(6):1474–89.
2. Sessler DI, Khanna AK. Perioperative myocardial injury and the contribution of hypotension. Intensive Care Med. 2018 Jun 1;44(6):811–22.
3. Sandoval Y, Jaffe AS. Type 2 Myocardial Infarction: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2019 Apr 16;73(14):1846–60.
4. Choi J-O, Cho SW, Song YB, Cho SJ, Song BG, Lee S-C, et al. Longitudinal 2D strain at rest predicts the presence of left main and three vessel coronary artery disease in patients without regional wall motion abnormality. Eur J Echocardiogr. 2009 Jul 1;10(5):695–701.
5. Edwards NFA, Scalia GM, Shiino K, Sabapathy S, Anderson B, Chamberlain R, et al. Global Myocardial Work Is Superior to Global Longitudinal Strain to Predict Significant Coronary Artery Disease in Patients With Normal Left Ventricular Function and Wall Motion. J Am Soc Echocardiogr. 2019 Aug 1;32(8):947–57.
6. Caspar T, Samet H, Ohana M, Germain P, El Ghannudi S, Talha S, et al. Longitudinal 2D strain can help diagnose coronary artery disease in patients with suspected non-ST-elevation acute coronary syndrome but apparent normal global and segmental systolic function. Int J Cardiol. 2017 Jun 1;236:91–4.
7. Støylen A, Mølmen HE, Dalen H. Relation between Mitral Annular Plane Systolic Excursion and Global longitudinal strain in normal subjects: The HUNT study. Echocardiogr Mt Kisco N. 2018 May;35(5):603–10.
8. Johansson Blixt P, Chew MS, Åhman R, de Geer L, Blomqwist L, Åström Aneq M, et al. Left ventricular longitudinal wall fractional shortening accurately predicts longitudinal strain in critically ill patients with septic shock. Ann Intensive Care. 2021 Mar 30;11(1):52.
9. Huang SJ, Ting I, Huang AM, Slama M, McLean AS. Longitudinal wall fractional shortening: an M-mode index based on mitral annular plane systolic excursion (MAPSE) that correlates and predicts left ventricular longitudinal strain (LVLS) in intensive care patients. Crit Care Lond Engl. 2017 Nov 25;21(1):292.
10. Bergenzaun L, Öhlin H, Gudmundsson P, Willenheimer R, Chew MS. Mitral annular plane systolic excursion (MAPSE) in shock: a valuable echocardiographic parameter in intensive care patients. Cardiovasc Ultrasound. 2013 May 30;11:16.
11. Bergenzaun L, Gudmundsson P, Öhlin H, Düring J, Ersson A, Ihrman L, et al. Assessing left ventricular systolic function in shock: evaluation of echocardiographic parameters in intensive care. Crit Care. 2011 Aug 16;15(4):R200.
12. Zidan DH, Helmy TA. Usefulness of mitral annular plane systolic excursion in assessment of left ventricular systolic function in mechanically ventilated obese patients. J Crit Care. 2016;1:74–6.
