Siden de siste retningslinjene fra 2014 har det kommet mye data som viser at perioperativ hjerteinfarkt er hyppig, asymptomatisk og dødelig. Intraoperativ og postoperativ hypotensjon er en viktig risikofaktor. Her er en oppsummering med fokus på anestesiologiske forbedringsområder.
Perioperativ hjerteinfarkt er et enormt problem
Ulike studier viser ulik forekomst, men alle viser at dette er et enormt problem. 15% av de med kjent hjertekarsykdom eller over 65 år opplever et hjerteinfarkt innen 30 dager etter kirurgi, og 20% innen ett år. Hos de med kjent karsykdom eller alder over 65 år er også postoperativ hjertesvikt hyppig: 1-2% innen 30 dager, 4-6% innen ett år.
Denne pasientgruppen blir lett oversett. Kardiologer og indremedisinere er sjeldent involvert i det postoperative forløpet, og denne konteksten er svært forskjellig fra brystsmertepasienter. Kirurger er fokuserte med kirurgiske problemstillinger.
Perioperativ hjerteinfarkt kan kun oppdages med systematisk pre- og postoperativ troponinovervåking. Perioperativ hjerteinfarkt er asymptomatisk i 90% av tilfellene, så utredning basert på symptomer og EKG-baserte er ikke tilstrekkelig. Hos pasienter med perioperativ hjerteinfarkt er 10% døde etter 30 dager, også hos de uten symptomer eller funn på EKG eller ekko.
Sterk anbefaling om systematisk troponinovervåking
Kombinasjonen av høy forekomst, høy dødelighet og tilgjengelig behandling gjør at det nå er en sterk anbefaling om systematisk troponinovervåking hos pasienter med kjent karsykdom, hjertesykdom eller insulinkrevende diabetes til moderat eller stor kirurgi.
«Given the relatively high prevalence of cardiac complications, their high morbidity and mortality, and the availability of effective therapy, high awareness combined with surveillance for PMI in high-risk patients (known CAD, PAD, insulin-dependent DM, or symptoms suggestive of cardiac disorders) undergoing intermediate- or high-risk NCS is recommended to overcome these challenges».
2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery
Perioperativ hjerteinfarkt har mange varianter, og korrekt tolkning av postoperative troponiner krever også preoperativ troponin, f.eks hos pasienter med kronisk nyresvikt og hjertesvikt. Differensialdiagnosene til økt troponin må også forfølges postoperativt, og en orienterende ekko er en fin plass å begynne.
Peroperativ tiltak som nå er sterkt anbefalt
Det er sterk anbefaling at risikofaktorer kontrolleres før operasjon med røykeslutt, antihypertensiva, statiner og diabetes. Det er også sterk anbefaling at pasienter får sin betablokker, men også statin, på operasjonsdagen. En annen sterk anbefaling er at preoperativ anemi utredes og behandles hvis det oppdages på prepol.
Det er sterkt anbefalt å ta et EKG og pro-BNP hos pasienter med dyspne eller ødemer. Hvis BNP er økt er det sterk anbefaling få utført en TTE. Det er sterk anbefaling om å både ta pro-BNP og TTE hos de med kjent hjertesvikt. For å unngå utsettelse av kirurgi kan orienterende ekko (f.eks utført av anestesilege) kan vurderes dersom man har kompetanse (svak anbefaling).
Intra- og postoperativ forbedringer som er sterkt anbefalt
Intraoperativ hypotensjon er en doseavhengig risikofaktor for hjerteinfarkt. Jo lavere, og jo lengre, desto høyere risiko. Hypotensjon er også skadelig på sengepost. Det er nå sterk anbefaling om at blodtrykket (MAP) holdes innen 20% fra baseline verdi, og aldri< 60-70 mmHg. Det er sterk anbefaling om at selv «friske» pasienter med hypertensjon har streng forebygging av hypotensjon.
Hemodynamisk behandling etter cardiac output og væskerespons er sterkt anbefalt ved høyrisikokirurgi. Pulstrykkvariasjon (PPV) er tilgjengelig på alle med arteriekran, og kan brukes hos de fleste i narkose. Også ukalibrerte pulskonturanalyser virker å kunne brukes til akkurat denne oppgaven. Presis væskebehandling er spesielt indisert på pasienter med kjent hjertesvikt.
Det er ingen studier som har sett på epiduralens evne til å forebygge perioperative hjerteinfarkt, men det er studier som har sett at perioperativ smertescore øker risiko.
Konklusjon
Risiko for perioperativ hjerteinfarkt må tas med i beslutningen om operasjon eller ikke. Mange operasjoner har ikke overlevelsesgevinst som mål, men symptomreduksjon. Gevinsten av kirurgi faller drastisk dersom 20% av disse får et funksjonstap fra postoperativt hjerteinfarkt – hvor 10% av disse dør.