Cardiac output påvirker beslutninger og behandling
Cardiac output (CO) og dets endringer har behandlingsmessig konsekvens fordi alle hemodynamiske tiltak har som mål å stabilisere CO. Hos en pasient med økende noradrenalinbehov vil en stabil-eller-økende CO tale imot hypovolemi og dermed motvirke trangen til å gi væske. Hos en pasient som observeres for blødning kan endringer i CO være avgjørende for å definere stabilitet/instabilitet og dermed beslutninger om kirurgi, intervensjoner eller transport. Dessverre overvåker vi vanligvis ikke CO. I stedet overvåker vi blodtrykk og/eller behovet for noradrenalin. Denne strategien antar at blodtrykket korrelerer sterkt med CO, noe som ikke er tilfellet hos pasienter i narkose eller på intensiven. Derfor er det nødvendig å måle og monitorere CO. Dette kan gjøres med PiCCO.
PiCCO oppgir mange tall som er nyttige, men CO er helt klart det viktigste.
PiCCO måler CO på to måter. Den første, kalt transpulmonal termodilusjon (TPTD), måler CO ved å injisere kald NaCl i det gule løpet på CVKen. Den andre måten, kalt pulskonturanalyse, måler CO ved automatisk analyse av den kontinuerlige arterietrykkskurven.
Normalverdier for CO er ca 4 – 6 L/min (Cardiac index > 2.2 L/min/m2), men finnes egentlig ikke fordi de er avhengig av kontekst (CO på 5L/min kan være grovt patologisk under maksimal fysisk aktivitet, men veldig adekvat når man ligger i narkose på respirator).
Transpulmonal termodilusjon
TPTD den beste av de to PiCCO-metodene. Dette gjøres ofte av to personer, men kan enkelt gjøres av én. En TPTD-måling må være gjennomsnittet av minst tre injeksjoner.
CO målt med TPTD har tre fordeler versus CO målt med ekko:
- TPTD er vesentlig enklere å gjennomføre, noe som er nyttig ved gjentatte målinger.
- Endringer i CO på 12% kan tolkes som reelle ved TPTD1, mens de må være nesten 19% når man brukes ekko til å måle VTI fra ett hjerteslag2.
- CO målt med ekko er veldig vanskelig ved atrieflimmer, men uproblematisk med TPTD.
TPTD og ekko har en felles begrensning og det er at CO-målingene er intermitterende. Denne begrensningen overkommes delvis av den andre metoden PiCCO bruker for å beregne CO, nemlig pulskonturanalyse.
Feilkilder til CO målt med TPTD
Det er mange kilder til feilmåling med PiCCO3,4, menher er de jeg mener er de viktigste for CO (EVLW og GEDV har muligens flere).
- Mismatch mellom mengde saltvann injisert og mengde saltvann oppgitt på PiCCO-monitoren.
- For treg eller ujevn injeksjon.
- Veldig lav CO (i.e. under 2L/min) kan føre til at PiCCOen ikke oppgir noen verdi fordi den er usikker på målingen. En treg og flat termodilusjonskurven vil kunne gi mistanke om dette.
Selv om feilmålinger fører til at rapportert CO ikke gjenspeiler «den ekte CO», vil man fremdeles kunne følge disse endringene over tid. Dette er et sentralt prinsipp innenfor monitorering: ikke ta «tallet» for bokstavelig, men følge heller endringer.
Pulskonturanalyse
Pulskonturanalyse kan brukes til kontinuerlig overvåking av CO (rapportert som CCO på skjermen for continuous cardiac output), men krever at PiCCOen er nylig kalibrert med TPTD (1-2 timer). Så lenge CCO er kalibert så gir den presise målinger av CO og man kan stole på endringene i verdiene man ser5; dette kan være nyttig for å måle effekten av passiv benheving, væskebehandling, væsketrekk eller PEEP på CO.
Konklusjon
CO målt med både TPTD og pulskonturanalyse nyttige, men har styrker og ulemper som vi bør kjenne til. Begge PiCCO-metodene krever bedside tilstedeværelse.
Videre lesing
Monnet, X., Teboul, JL. Transpulmonary thermodilution: advantages and limits. Crit Care 21, 147 (2017). https://doi.org/10.1186/s13054-017-1739-5
Referanser
1. Monnet X, Persichini R, Ktari M, Jozwiak M, Richard C, Teboul JL. Precision of the transpulmonary thermodilution measurements. Crit Care. 2011;15(4):R204. doi:10.1186/cc10421
2. Jozwiak M, Mercado P, Teboul JL, et al. What is the lowest change in cardiac output that transthoracic echocardiography can detect? Crit Care. 2019;23(1):116. doi:10.1186/s13054-019-2413-x
3. Reuter DA, Huang C, Edrich T, Shernan SK, Eltzschig HK. Cardiac Output Monitoring Using Indicator-Dilution Techniques: Basics, Limits, and Perspectives. Anesth Analg. 2010;110(3):799. doi:10.1213/ANE.0b013e3181cc885a
4. Common pitfalls and tips and tricks to get the most out of your transpulmonary thermodilution device: results of a survey and state-of-the-art review. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47(2). doi:10.5603/AIT.a2014.0068
5. Hamzaoui O, Monnet X, Richard C, Osman D, Chemla D, Teboul JL. Effects of changes in vascular tone on the agreement between pulse contour and transpulmonary thermodilution cardiac output measurements within an up to 6-hour calibration-free period*. Crit Care Med. 2008;36(2):434. doi:10.1097/01.CCM.OB013E318161FEC4
