Refleksjoner rundt sentralvenøse tilganger og monitorering ved ulike scenarier

Mange anser venøs tilgang som CVKens eneste funksjon, men ved å bruke dobbel blodgass for ScvO2 og PvaCO2, sammen med CVP-monitorering blir det også en ypperlig hemodynamisk monitor. Pasienter er forskjellige, og kliniske kontekster er forskjellige, og kombinasjoner av sentralvenøse tilganger er også forskjellige. I det siste har jeg likevel funnet meg i situasjoner hvor kombinasjonen jeg hadde ofte ikke passet med behovene jeg hadde – f.eks. narkose for FCF hos pasient med hjertesvikt, hvor jeg bare hadde arteriekran og pasienten var moderat ustabil uten at jeg kunne vite om det var vasodilatasjon, hypovolemi eller kardiogent. Refleksjoner etter slike caser har ført til en ønskeliste over ulike tilganger og monitorering.

Mine refleksjoner fører også til liberal bruk av CVK, noe som eksponerer for komplikasjoner. Jeg tilstreber dermed alltid å øve optimal teknikk for å sikre pasientens trygghet. Foreløpige innebærer optimal teknikk følgende:

• Ultralyd.
• Dynamisk needle tracking. Søke venen via out-of-plane teknikk for å vite hvor spissen er via visualisering av spiss/bevegelse av bløtvev.
• Plassere nålen i venen med in-plane for å reduseree punksjon av bakveggen og redusere sjansen for dislokasjon rett før guidewire skal føres.
• Visualisere wire i vene før dilatasjon, helst ned til brachiocephalica for å redusere malposisjonering.
• Droppe dilatasjon ved 1 og 3-lumen, spesielt hos eldre med myk hud, for å redusere risiko for å skade strukturer med dilatator.
• Fri wire ved eventuell dilatasjon mot motstand for sikre at guidewire beskytter mot dilatatoren.

Forskjellige oppsett, avhengig av kontekst og pasient.

Indikasjonene og rasjonalene for de ulike trinnene er bygger på hverandre.

1. Singel-lumen CVK

Indikasjon
Behov for langvarig IV-tilgang.

Rasjonale

• Mer elegant enn gjentatte venefloner.
• Mulighet for bevisst øving på optimal teknikk for CVK. Ofte fredlige situasjoner som reduserer risiko for komplikasjoner.
• Institusjonen min har uansett ikke midlines.

2. Trippel-lumen CVK

Indikasjon

• Rutinekirurgi av større risiko hos ellers frisk pasient.
• Moderat antall infusjoner over dager, f.eks intermediæravdelinger.

Rasjonale

• Dobbel blodgass for vurdering av vevsperfusjon og blodtap (1). F.eks. ved blødning så faller ScvO2 før vi ser det på laktat, Hb og blodtrykk.
• Behov for sikre innganger til noradrenalin, f.eks leiring, kirurgisk dekning.
• Postoperativt forløp med behov for intravenøs tilgang, f.eks postoperativ ileus.

3. Trippel-lumen CVK + CVP

Indikasjon: Trinn 2 +

• Nedsatt hjertefunksjon
• Sårbare organer, som nyresvikt, hodeskade eller tarmanastemose.
• Større mengder væske/blod, f.eks ileus og/eller moderat blodtap.

Rasjonale for CVP–monitorering

CVP gir kontinuerlig monitorering av likevekt mellom volumstatus og hjertets funksjon. Høy CVP, uansett årsak, øker risiko for iskemisk skade fra venøs stuvning, såkalt volum intoleranse (2, 3). Dermed kan høy CVP hjelpe i vurdering av kostnad-nytte for mer volum.

Fall i CVP kan skyldes:

• Økt hjertefunksjon (f.eks tachycardi, sympatikus, effekt av dobutamin).
• Volumtap? Bekreftes med tegn til nedsatt vevsperfusjon på dobbel blodgass.
• Vasodilatasjon? Venøs dilatasjon gir redusert Pmsf og nedsatt venøs retur, arteriell gir økt hjertefunksjon og økt CO. Behandle hypotensjon med pressor. Bekreft med normale perfusjonsmarkører på dobbel blodgass.

Økende CVP:

• Økende risiko for stuvning. Stopp væske.
• Fallende hjertefunksjon? Gjør ekko og ta dobbel blodgass.
• Økende trykk i pleura? UL lunger, sjekk ventilator, sjekk pasient (fedme, buktrykk).

4. Fem-lumen CVK + CVP

Indikasjon: Trinn 3 +

• Multiorgansvikt og forventet intensivforløp, f.eks septisk sjokk, multitraume, «megakirurgi».

Rasjonale

Intensiven blir å bruke minst ett løp til sedasjon og ett til noradrenalin. Et tredje medikament er ofte nødvendig, noe som gjør at CVP-monitorering blir droppet. Derimot har denne gruppen nettopp indikasjon for CVP-monitorering, så flere løp gjør dette mulig.

5. Fem-lumen CVK + CVP + Swan-Ganz Introducer – «Double IJ»

Indikasjon

• Alvorlig blødning, f.eks aorta aneurysme.
• Trinn 4 + Kardiogent komponent til sjokk
• Trinn 4 + Alvorlig ARDS

Rasjonale for Introducer

• Introduceren er en grov, sentral inngang ved blødning, men hvorfor ikke High-Flow-kateter? Indikasjonen for grov sentralvenøs inngang kan gå over uten at indikasjonen for CVK går over. Ved High-Flow må da hele CVKen seponeres, mens med Introducer så kan kun den seponeres, og 5-lumen CVK beholdes.
• Sjokk med kardiogent komponent har smale terapeutiske vindu og vanskelig uten kontinuerlig overvåking av hjertets ytelse og tegn til svikt. Swan-Ganz kateteret er eneste måte for kontinuerlig overvåking hjertets ytelse og tegn til svikt.
• Ved alvorlig ARDS og sjokk er balansen mellom respiratorinnstillinger og hemodynamikk er uforutsigbart. Ett av hensiktene til respiratoren er å sikre adekvat global DO2/VO2-balanse, noe SvO2 er god til å vurdere. Patologiske respiratorinnstillinger vil også påvirke høyre ventrikkel, noe Swan-Ganz kateteret kan vurdere kontinuerlig.

Andre løsninger som ikke passer inn i trappetrinnsmodellen

Usteril 3-lumen CVK +/- CVP

Indikasjon og rasjonale

Som ved trinn 2 og 3, men åpenbart ikke behov etter utskrivelse fra postop, f.eks den alvorlig hjertesyke pasient til større ortopedisk kirurgi.

Usteril High-Flow og arteriekran/PiCCO i høyre lyske – «Dirty Double»

Indikasjon

Dritsyk pasient med hyperakutt behov for sentrale innganger, f.eks. hjertestans inn og ut av ROSC eller mislykkede venefloner ved blødningssjokk.

Rasjonale (se link til PulmCrit)

Situasjoner med klart behov for venøse tilganger og arteriekran. Førsteprioritet er High-Flow for å kunne gi volum og pressor. Planen er seponering etter steril CVK. Du skal uansett legge arteriekran i lysken, hvorfor ikke et PiCCO-kateter i stedet?

Fem-lumen CVK + CVP + PiCCO – et alternativ i mellomland?

Indikasjon

• Guide dosering av vasopressor og væske.
• Dialyse/hemofiltrasjon?
• Eskalerende doser på vasopressor?
• Vedvarende nedsatt vevsperfusjon pluss vanskelig ekko (avhengig av operatør, innsyn, relevante målinger, atrieflimmer)?

Rasjonale

PiCCOs pulskonturanalyse som kontinuerlig monitorering har sin styrke i å vurdere fluid responsiveness med passiv beinheving (PLR). Likevel, selv om pasienten er fluid responsive, er det kun indikasjon for volum dersom det er tegn til nedsatt vevsperfusjon. Enn hvis det var lagt et 3-lumen CVK, og ikke 5? Alternativt er enda en 3-lumen i lyske, dersom det er indikasjon for mange vasopressorer. Hvis ikke mulig, eller indisert, så må man anlegge flere venefloner.

Dynamisk arteriell elastans (Eadyn) er et nytt mål som man kan få fra pulskonturanalysen (4). Det er forholdet mellom PPV og SVV, og er normalt rundt 1. Dersom pasienten er hypotens og Eadyn < 1, er han vasodilatert på arteriesiden, og væske vil ikke øke blodtrykket (såkalt «pressure responsiveness»). Dersom pasienten har veldig høy Eadyn, taler det for at man kan redusere pressorer uten at blodtrykket faller (5).

Ved dialyse/hemofiltrasjon er pasienten dritsyk, og vi skal uansett punktere han i lysken. PiCCO kan guide væsketrekk ved å følge cardiac output, EVLW og PLR (6).

Selv om pressordosene eskalerer, vil perfusonsmarkører fra dobbel blodgass hjelpe oss om behandlingen er god eller dårlig. Skulle ScvO2 falle eller PvaCO2 gå opp, trenger vi å vite hvorfor. Diagnosen får vi gjennom ekko, men av og til kan det være vanskelig. Da kan PiCCO-målinger hjelpe:

• Lav CO, høy EVLW: antyder venstre ventrikkelsvikt.
• Lav CO, lav EVLW, høy CVP: antyder høyre ventrikkelsvikt.
• Lav CO, lav EVLW, lav CVP, lav GEDV, positiv PLR: antyder hypovolemi.

Likevel, skulle årsaken være kardiogent sjokk, så er intermitterende målinger med PiCCO utilstrekkelig og vi trenger et Swan-Ganz kateter. Konklusjonen blir dermed: dersom vevsperfusjon er vedvarende lave og vi ikke får innsyn med ekko, er førstevalg en transøsofagal ekko for å sikre diagnosen.

Objektive tall som hele teamet kan se

Å bruke hemodynamisk monitorering til å vise objektive tall er undervurdert. Vanligvis styres behandling av klinisk erfaring og usikre vurderinger. Objektive måling får hele teamet på samme plan og gjør at målet blir mer tydelig. Hvis noen mener at pasienten er hypovolem fordi pressordoser er høye, men CVP er høy, ScvO2 er høy og PvaCO2 er lav, så kan alle se at pasienten ikke er hypovolem og vil kun ta skade av væske.

Referanser

1. Vallet B, Pinsky MR, Cecconi M. Resuscitation of patients with septic shock: please «mind the gap»!. Intensive Care Med. 2013;39(9):1653-1655. doi:10.1007/s00134-013-2998-5
2. De Backer, D., Vincent, JL. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questions. Crit Care 22, 43 (2018). https://doi.org/10.1186/s13054-018-1959-3
3. Chen, X., Wang, X., Honore, P. M., Spapen, H. D., & Liu, D. (2018). Renal failure in critically ill patients, beware of applying (central venous) pressure on the kidney. Annals of intensive care, 8(1), 91. https://doi.org/10.1186/s13613-018-0439-x
4. Pinsky, Michael R. “Defining the boundaries of bedside pulse contour analysis: dynamic arterial elastance.” Critical care (London, England) vol. 15,1 (2011): 120. doi:10.1186/cc9986
5. 1. Monge García MI, Jian Z, Hatib F, Settels JJ, Cecconi M, Pinsky MR. Dynamic Arterial Elastance as a Ventriculo-Arterial Coupling Index: An Experimental Animal Study. Frontiers in Physiology [Internet]. 2020 [cited 2022 Mar 5];11. Available from: https://www.frontiersin.org/article/10.3389/fphys.2020.00284
6. Monnet, Xavier et al. “The passive leg raising test to guide fluid removal in critically ill patients.” Annals of intensive care vol. 6,1 (2016): 46. doi:10.1186/s13613-016-0149-1