En middelaldrende dame med septisk sjokk. Hypotensiv 70 systolisk, puls 90, ingen laktat. Kapillær refylning < 3 sek, varm hud uten marmorering. Fått 2,5L væske uten respons.
En bedside hemodynamisk undersøkelse viser:
- IVC 2,3 cm, sylindrisk uten variasjon.
- Venstre ventrikkel: Visuell OK EF, mulig lett redusert (40-45%). Inntrykk av dårlig langaksefunksjon. Nokså normale dimensjoner.
- Høyre ventrikkel: Nokså slank. Lett nedsatt TAPSE på 14mm (ref > 16mm) med mulig feilmåling.
- VTI 13 (ref 18-22)
Jeg legger på noradrenalin med overraskende lite effekt. Dosen går raskt opp til 0,20mcg/kg/min for å holde MAP 65.
Reevaluering viser VTI 13, kap. refylning < 3 sek. Visuell EF uendret. Lavt pulstrykk (85/55).
Jeg var overrasket over hvor lav VTI det var. Ordinær septisk sjokk med vasodilatasjon skulle vanligvis gi normal VTI på dette tidspunktet.
Differensialdiagnoser: Lav VTI
- Hypovolemi
- Obstruksjon (høy buktrykk, torakstrykk eller perikardtrykk)
- Høyre ventrikkelsvikt
- Venstre ventrikkelsvikt
- Klaffepatologi
- Stor LVOT diameter
Hypovolemi usannsynlig med stor IVC. Ingen mistanke om obstruksjon. Høyre ventrikkel var ikke ballonert som ved massiv LE. EF nokså normal mtp. venstre ventrikkelsvikt. Det var ingen dyspne/lungeødem som skulle tilsi alvorlig klaffesvikt. LVOT diameter målte jeg ikke.
Min teoretiske forklaring:
Vasodilatasjon med et signifikant kardiogent komponent.
Vasodilatasjon og hypotensjon medfører lav afterload for venstre ventrikkel, noe som gir en pseudonormal EF tross nedsatt kontraktilitet. Andre tegn til nedsatt hjertefunksjon er tegn til nedsatt langakse (her: TAPSE/visuell MAPSE), stor IVC og dårlig effekt av noradrenalin.
Sepsis og hypotensjon disponerer for iskemi. Det er de endokardiale delen av myokard som er mest sårbar for iskemi. Disse muskelfibrene er longitudinale, altså ansvarlig for langaksefunksjon som kan forklare funnet. Dermed kan EF være nokså bevart da de radiale og sirkumferensiale fibrene fungerer godt.
Uten tegn til lungeødem var stuvningspunktet trolig venøs return til høyre ventrikkel – høyre ventrikkel systolisk og diastolisk dysfunksjon.
