Sentralvenekateter (SVK) i subclavia har flere fordeler sammenlignet med SVK i jugularis: mindre infeksjon, mindre trombose, mer pasientkomfort, lettere å stelle og i tillegg sparer man jugularis for andre katetre. Sammenlignet med landemerketeknikk har ultralydveiledet (UL-veiledet) SVK i subclavia vesentlig høyere «first-pass success» og mindre komplikasjoner. Til tross for god overall suksessrate har landemerketeknikken en first-pass success rundt 60% i flere studier. Baksiden er at ultralydveiledet SVK i subclavia krever mer ferdigheter enn SVK i jugularis. Likevel, ultralydveiledet vaskulær tilgang er en ferdighet som er nødvendig å mestre som anestesilege, og således fungere en trygg SVK i subclavia som en milepæl for UL-veiledet teknikk.
Out-of-plane versus in-plane teknikk er omdiskutert, men jeg foretrekker helt klart out-of-plane. Spesifikt innebærer out-of-plane teknikken at venen og nåla fremstilles i kortakse (venen er rund) og nålespissen følges millimeter-for-millimeter med ultralyd; det er ikke snakk om å visualisere venen for så å stikke til man får blodsvar (UL-assistert).
Fordeler med out-of-plane teknikk
Det er flere grunner som gjør at out-of-plane teknikk for SVK i subclavia er verdt å perfeksjonere.
Out-of-plane er mindre sårbar for uforutsette bevegelser
In-plane teknikk krever at man stiller opp UL-strålen, venen og nåla i ett plan. Jo dypere vena subclavia er, jo vanskeligere er denne oppstillingen. In-plane teknikken krever at man optimalt sett aldri beveger proben. Derfor er in-plane teknikk sårbar for uforutsette bevegelser. Slike bevegelser forekommer ofte når ergonomi er suboptimal, som for eksempel ved de mest kritiske situasjonene. Dermed kan in-plane teknikk svikte når det virkelig gjelder.
Out-of-plane teknikk er dynamisk av natur. Så lenge operatøren mestrer å følge nåla dynamisk ved å bevege en hånd om gangen, kan denne teknikken være vesentlig mer robust i kritiske situasjoner. Sagt annerledes, in-plane er mest sårbar for uforutsette omstendigheter, mens out-of-plane er mest sårbar for uforsiktige operatører.
Single-skill mastery: Overførbarheten mellom vaskulær tilgang andre steder.
Den samme out-of-plane teknikken kan enklere overføres når man skal ha tilgang til perifere vener, arterier, vena jugularis og femoralis. Mengdetrening gir muligheten til å mestre denne teknikken ytterligere. I tillegg er det mulig å opprettholde kompetansen når man i enkelte faser i karriæren legger SVKer sjeldnere.
Overlegen lateral presisjon
Out-of-plane teknikk har overlegen lateral presisjon; man har god kontroll over bevegelser fra side til side. Lateral presisjon gjør det mer forutsigbart å få tilgang til veldig små kar. Når venen er dypere, blir lateral presisjon også viktigere, fordi små vinkelfeil fører til større utslag jo dypere man kommer.
Tips og triks for å unngå pneumothorax med out-of-plane teknikk
En viktig bakside med out-of-plane teknikk er at man likevel kan miste oversikt over nålespissen og dermed risikerer pneumothorax. For å unngå pneumothorax er aksial presisjon – kontroll over dybden – viktigere enn lateral presisjon. Således har man ofte bedre aksial presisjon med in-plane teknikk.Derfor er det viktig å understreke et par poeng for å unngå pneumothorax med out-of-plane teknikk i subclavia. Alle disse poengene baserer seg på at pleura alltid er dypere enn venen, så man påfører pneumothorax kun hvis man går forbi eller gjennom venen. Så lenge man unngår dette venen, vil man ikke påføre pneumothorax.
Dermed unngår man pneumothorax ved å erkjenne at out-of-plane nåleføring for SVK ved å dele stikkingen i to faser: 1) å føre nålespissen til taket på venen, og 2) punktere venen for å få blodsvar.
Fase 1: før nårespissen til taket på venen
Fase 1 av nåleføringen kapitaliserer på overlegen lateral presisjon med out-of-plane teknikk ved å kontrollere at man ikke går på siden av venen. Fokuset i fase 1 er således ikke på hvor nålespissen er, men hvor den ikke er: forbi eller på siden av venen. Hvis man fører nålespissen dypere millimeter-for-millimeter uten å skli på siden av venen vil man til slutt lykkes ved å føre nålespissen til taket på venen.
Dette er faktisk mulig uten å alltid se nålespissen per se: Så lenge man ser bevegelser i vevet rundt når man gjør forsiktig «jiggling» av nåla, vet man hvor nåla er; risting i omkringliggende vev er et tegn på at nåla er under proben. Man flytter så proben noen millimeter framover slik at man ikke ser risting i vevet. Dermed vet man at proben er foran nåla, og man kan følge opp med å føre nåla litt dypere mens man rister i den forsiktig.
Man vet at fase 1 er fullført når venetaket også beveger seg når man beveger nåla forsiktig. Da har man verken gått forbi eller på siden av venen ved hjelp av lateral presisjon takket være out-of-plane teknikk.
Fase 2: punksjon av venen
Fase 2 av nåleføringen begynner med nålespissen hvilende på taket på venen, noe som bekreftes når små ristinger i nåla gjør at taket på venen beveger seg uten at man får blodsvar. I fase 2 er aksial presisjon langt viktigere enn lateral presisjon fordi vi ikke ønsker å gå gjennom venen og inn i pleura. Punksjon av venen for blodsvar er ofte uproblematisk, men dersom man ønsker optimal aksial presisjon kan man her bytte til in-plane teknikk.
Fase 2 fullføres ved bekreftelse av fri blodsvar i sprøyten under aspirasjon. Hvis venen er slapp kan dette være utfordrende. En kontrollert metode er såkalt «push-and-stick» for å punktere venen uten ikke havne for dypt. Det kan også hjelpe å skru på nåla forsiktig.
Jeg bytter rutinemessig til in-plane visualisering etter jeg får blodsvar for å optimalisere plasseringen av nålespissen inni venen slik at jeg ikke mister posisjonen når jeg må slippe proben, koble fra nåla og føre guidewire. Således er min out-of-plane teknikk i realiteten en hybrid: out-of-plane når lateral presisjon er viktigst, og in-plane når aksial presisjon er viktigst etter at nåla og venen allerede er oppstilt.
Oppsummert, en kontrollert og trygg UL-veiledet SVK i subclavia er et personlig et ideal når det gjelder venøs access. Out-of-plane teknikken gjør dette idealet overførbart mellom andre UL-veiledede tilganger. Det finnes en del mikro-skills for å bli enda bedre med vaskulær access.
